Une activité sportive a été sélectionnée pour cet adhérent. Répondez par oui ou non à chaque
question ci-dessous (questionnaire valable pour les 12 derniers mois / à ce jour).
Si vous répondez NON à toutes les questions : aucun certificat médical n'est nécessaire.
Si vous répondez OUI à une ou plusieurs questions : merci de consulter un médecin pour obtenir un certificat médical.
Question
Oui
Non
1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30j ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9. Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
5. Autorisation parentale pour les personnes mineures
À compléter par le responsable légal de l'adhérent, si celui-ci est mineur.
Je soussigné(e) responsable légal de l'enfant :
Certifie que mon enfant ne présente pas de contre-indications médicales à cette activité
Autorise le personnel d'encadrement à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale
Autorise l'association à filmer, photographier mon enfant lors des différentes activités et à diffuser les documents si besoin
Dégage l'association de toute responsabilité en cas de vol ou perte d'objets personnels
Certifie que mon enfant est assuré contre les risques extrascolaires
